USVI Public Records

Document text

GOVERNMENT OF  THE UNITED STATE VIRGIN ISLANDS  DEPARTMENT OF HEALTH  Emergency Medical Services  48 SUGAR ESTATE, ST. THOMAS, USVI 00802  EMT Licensure Application Name:  Application Date: License Level applying for? Mailing Address:  City: State: Zip Code:  Street Address (If not the same as above) Home Phone #:  Highest Level of Education Completed:  Registry No.:  Expired: Current State Licence (State and Lic. No.)  Expired:   Can you lift and carry a minimum of 100 lbs.?      Yes      No        Current VI Driver’s License:          Yes      No    Expired:    VI Driver License No.:   Have you completed an Emergency Defensive and Evasive Driving Course:  Yes     No      Have you ever been convicted of a felony?  Yes      No      (If you answered yes, attach a written explanation with supporting documentation)  Do you currently have any physical, mental, or medical condition which in any way limits or impairs your  ability to function as an EMT?  Yes      No      (if you answered yes, attach a written explanation with supporting documentation.)  CPR Healthcare Provider Current:  Yes      No    Expired:    ACLS Provider Current: ( if applicable)    Yes      No    Expired:    I understand that my application will not be accepted for processing until it has been completed in its entirety and  I hereby affirm and declare that the above information is true and correct and that any fraudulent entry may be  considered a sufficient cause for rejection or subsequent revocation.          Applicant Signature  Date:    Approved  Disapproved  Date:      Approving Officer Signature:        VI EMT Lic. No.:  License Level:  Date Issued:  Date Expired:  EMT License Application 3/04  When submitting your EMT Licensure Application you must attach a copy of the  following documents:    • Current NREMT Certification Card  • Current CPR Card  • Current VI Driver License  • ACLS (Cardiac Technicians and Paramedics only)  • Supporting documents if required