Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930
Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930 3011 Golden Rock • Christiansted, St. Croix, Virgin Islands 00820 • (340) 772-7147 Programa de Subsidios, Recursos y Referencias SOLICITUD PRELIMINAR No.: ____ NOMBRE DEL SOLICITANTE: _________________________________TAMAÑO FAMILIAR: _______ SS#_____________________ __ _(requerido)_________Soltero(a)___________Casado(a) DIRECCIÓN POSTAL: ___________________________________________________________ _________________________________________________ ____ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________ NOS. DE TELÉFONOS: ____________________ _________________ ________________ TRABAJO CELL HOGAR LUGAR DE EMPLEO____________________________ ___Teléfono #____________ ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ ¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE? …
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Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930 3011 Golden Rock • Christiansted, St. Croix, Virgin Islands 00820 • (340) 772-7147 Programa de Subsidios, Recursos y Referencias SOLICITUD PRELIMINAR No.: ____ NOMBRE DEL SOLICITANTE: _________________________________TAMAÑO FAMILIAR: _______ SS#_____________________ __ _(requerido)_________Soltero(a)___________Casado(a) DIRECCIÓN POSTAL: ___________________________________________________________ _________________________________________________ ____ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________ NOS. DE TELÉFONOS: ____________________ _________________ ________________ TRABAJO CELL HOGAR LUGAR DE EMPLEO____________________________ ___Teléfono #____________ ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ ¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE? SÍ NO INGRESO ANUAL: $_____________ INGRESO DE MANUTENCIÓN DE MENOR: $______________ NOMBRE DE NIÑO(S) _______________________ __ FDN: ________________ ________________________ FDN: ________________ _____________________ ____ FDN: ________________ ______________________ __________________ Firma del solicitante Fecha Solo para uso oficial [ ] ELIGIBILITY [ ] COMPLETED [ ] NO LONGER INTERESTED [ ] NO SHOW [ ] OTHER [ ] INELIGIBILITY [ ] INSUFFICIENT HOURS [ ] NOT IN COMPONENT [ ] OVER QUALIFIED Si se le considera elegible, se le colocará en la lista de espera según la disponibilidad de fondos; sin embargo, si no es elegible, se le notificará.