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GOVERNMENT OF THE VIRGIN ISLANDS OF THE UNITED STATES PUBLIC WORKS DEPARTMENT 6002 Estate Anna’s Hope Christiansted, St. Croix, V.I. 00820-4428 Division of Transportation Tel: (340) 773-1664, Ext. 4225 Fax: (340) 778-8906 Formulario de Aplicación Para VITRAN Servicio De Paratránsito Hay dos tipos de servicio de transporte público disponible en el Territorio de las Islas Vírgenes: Servicio de Ruta Fija (servicio de buses regulares) que provee servicio en paradas de autobús designadas por rutas específicas en horarios establecidos. Todos los autobuses tienen el equipo necesario para acomodar personas con discapacidades, incluyendo ascensores para las sillas de ruedas, inclinación para mayor acceso, autobuses de piso bajo y anuncios de voz. El Servicio de Paratránsito (puerta a puerta) es un servicio de transporte público de viaje compartido para la personas cuya discapacidad les impide usar el Servicio de Ruta Fija (autobuses de ciudad regulares). Usted debe llamar con anticipación y hacer una reservación para viajar. Si su discapacidad o barreras ambientales, le impiden usar el servicio de Ruta Fija (autobuses de ciudad regulares), usted puede ser elegible para el Servicio de Paratránsito (puerta a puerta) para algunos viajes o para todos. Su capacidad para viajar en los buses de la Ruta Fija (autobuses de la ciudad regulares) será evaluada a través del uso de esta aplicación, una entrevista en persona y una evaluación funcional. (Requisito de la FTA: “Si después de 21 días ( días calendario) de sometida la aplicación en su totalidad, la entidad no ha tomado una determinación en cuanto a su elegibilidad, el solicitante deberá ser considerado como elegible y se le otorgará la elegibilidad hasta o cuando la entidad rechace la solicitud” (§ 37.125(c)). Por favor asegúrese de contactar a la División de Transportes del Departamento de Obras Pública y Transportes para programar una entrevista en persona al teléfono (340) 773-1664, Ext. 4225. Es de su beneficio programar la entrevista lo más pronto posible. Su aplicación no puede ser procesada sin una entrevista previa. Si necesita material de apoyo, ya sea en Braille, documentación en letras grandes, cinta audible, o un interprete, por favor dar aviso tres dias antes. 2 ¿Qué es Ley Estadounidense para personas con Discapacidades (ADA)? Ley Estadounidense para personas con Discapacidades (ADA) es una ley de derechos civiles. La intención de la ADA es eliminar las barreras que han impedido a las personas con discapacidades participar plenamente en la vida. Bajo la ADA, el servicio de rutas fijas (buses urbanos regulares) debe ser el medio principal de transporte público para todos, incluyendo personas con discapacidades. Solicitud de Servicios de Paratránsito ADA Para asegurar que su solicitud sea procesada oportunamente, todas las preguntas deben ser contestadas. La parte A y la parte B deben ser sometidas al mismo tiempo. Las solicitudes incompletas serán devueltas al solicitante o al individuo/Agencia que completó la aplicación. Toda información se mantiene confidencial. Idioma primario (por favor marque): ________Inglés ________ Español _______ Otro (especifique). Si la información es requerida en un formato alternativo, por favor contacte nuestra oficina al teléfono: 340-773- 1664, Ext. 4225. Parte A: Información General Sobre el Solicitante: Marque uno: Sr. ☐ Sra. ☐ Srta. ☐ Para ser completado por el solicitante o en nombre del solicitante. ☐ Aplicante Nuevo ☐ Renovación de Certificación Nombre: ___________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Fecha de nacimiento: Año _______________ Mes____________ Día________ Dirección de la casa__________________________________________________ Nombre/Número del edificio_________________________ Apt #_____________ Ciudad_________________ Estado________________ Código Postal_________ Instrucciones para llegar a la casa:_______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3 Correo postal si es diferente a la dirección de la casa: _______________________ __________________________________________________________________ Isla___________________________ Código Postal________________________ Teléfono del hogar/celular:_______________ Trabajo:_____________________ Correo Electrónico:___________________________________________________ En caso de emergencia, ¿a quién debemos contactar? Contacto 1: Nombre__________________________________________________ Teléfono________________________ Relación con usted___________________ Contacto 2: Nombre__________________________________________________ Teléfono________________________ Relación con usted___________________ Cuestionario para el solicitante sobre su discapidad. 1. Describa su discapacidad y como le afecta o le limita su habilidad para viajar en el servicio regular de autobuses de la ruta fija. Por favor favor especifique:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Su condición es: Permanente ____ Si ____ No Temporal _____ Si _____ No Si es temporal, ¿Cuánto tiempo cree que va durar?__________________________ ______________________________________________________________________ 4 3. ¿Cómo viaja usted? _______ Camina _______ Conduce _______ Viaja en carro _______ Taxi _______ Servicio de ruta fija _______ Paratránsito _______ Servicio de ruta fija y paratránsito _______ Otro 4. ¿Utiliza usted con frecuencia cualquiera de las ayudas de movilidad o equipo especializado que se menciona a continuación? Seleccione todas las que aplican: ______ Andador ______ Bastón ______ Bastón blanco ______Dispositivos de comunicación ______ Animal de Servicio ______ Muletas ______ Scooter Eléctrico ______ Prótesis de pierna ______ Silla de ruedas manual ______ Silla de ruedas eléctrica ______ Aparatos ortopédicos para las piernas ______ tarjetas de memoria ______ Tanque de oxígeno portátil ______ Otro (Especifique) 5. ¿Necesita la asistencia de otra persona cuando viaja dentro de la comunidad? ______ Si ______ No ______ Algunas Veces 6. ¿Puede subir tres gradas (1 a 15 pulgadas) con una barandilla, sin ayuda de otra persona? ______ Si ______ No ______ Algunas Veces 7. ¿Ha usado usted el servicio de bus regular de la ruta fija? ______ Si ______ No Si su respuesta es afirmativa, ¿por qué ya no utiliza el servicio?___________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. ¿El estado del tiempo afecta su habilidad de usar el servicio de bus regular? ________ Si __________ No _________ Algunas veces 5 ¿De qué manera? _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Describa el terreno alrededor de su casa o apartamento en relación a llegar a la parada de autobús (aceras, colinas, césped, grava, distancia, etc.) _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. ¿Puede usted llegar hasta la parada de autobús más cercana? _________ Si _________ No _________ A veces Si respondió “No” o “A veces” ¿qué le previene llegar? ______________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. ¿Puede usted cruzar las calles donde hay poco tráfico, dónde no hay control del tráfico y pocas señales de tránsito sin asistencia? _________ Si _________ No _________ A veces Si respondió “No” o “A veces” ¿qué le previene cruzar? ______________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 12. ¿Puede cruzar en los semáforos? ________ Si _______ No ________ A veces Si respondió “No” o “A veces” ¿qué le previene cruzar? _____________________ ___________________________________________________________________ 13. ¿Puede cruzar en intersecciones con mucho tráfico? ________ Si _______ No ________ A veces Si respondió “No” o “A veces” ¿qué le previene cruzar? _____________________ ___________________________________________________________________ 14. ¿Puede usted preguntar por direcciones, y seguirlas ya sea oralmente o por escrito? ________ Si _______ No ________ A veces Si respondió “No” o “A veces” ¿qué le previene cruzar? _____________________ ___________________________________________________________________ 15. ¿Puede usted reconocer alguna señal o particularidad de su punto de destino? _______ Si _______ No Si respondió No, Explique: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. ¿Puede decir la hora? ________ Si ___________ No 6 17. ¿Puede contar dinero? ________ Si ___________ No ¿Hay alguna otra información que nos quiera brindar que nos ayudará a tomar la decisión con respecto a su elegibilidad? _______________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ LA APLICACIÓN SE CONSIDERARA COMPLETADA SI ESTA FIRMADA Entiendo que el propósito de esta aplicación es determinar si hay momentos cuando no puedo utilizar los autobuses de ruta fija de VITRAN y requeriré los servicios de paratránsito. 7 Entiendo que la información en esta solicitud se mantendrá confidencial y será compartido sólo con los profesionales involucrados en la evaluación de mi elegibilidad. Certifico que a lo mejor de mi conocimiento, la información en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que proporcionar información falsa podría determinar el resultado de mi elegibilidad. Doy mi consentimiento para el personal de VITRAN Plus Paratransit se contacte con el profesional que completó esta aplicación para verificar o solicitar información adicional sobre mi condición. _______________________________ ___________________________________ Nombre del Solicitante Firma del Solicitante Fecha_________________________ Persona que completó la solicitud para el solicitante (marque uno): ☐ Certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta basada en la información dada a mí por el solicitante. ☐ Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta según mi conocimiento de la condición de salud y discapacidad del solicitante y tengo la autoridad legal para completar esta aplicación. Nombre_________________________________ Firma__________________________ Teléfono de día___________________________ Fecha__________________________ Dirección________________________________ Isla___________________________ Apartado postal__________________ Relación con el aplicante_____________________ Nombre de la agencia________________________________________________________ Estimado Profesional Médico: Para completar esta solicitud en nombre del solicitante, deberá ser un profesional certificado o con licencia en el are de la medicina. 8 Su cliente o paciente está aplicando para los servicios de VITRAN Plus que rige bajo la Ley Estadounidense para personas con Discapacidades (ADA). Para ser elegible para este servicio, la persona debe tener dificultad para utilizar independientemente el servicio de autobuses de la ruta fija debido a una discapacidad mental o física. Tenga en cuenta que todos los autobuses de ruta fija están equipados con rampas o ascensores, eliminando así la necesidad de negociar el uso de escaleras. De ser necesario el conductor prestará asistencia para subir o bajar del autobús. Su participación es vital, solicitudes incompletas no serán consideradas y el cliente no podrá utilizar el servicio de paratránsito de la ADA. Por favor tenga en mente, la más completa información que proporcione con respecto a su cliente las habilidades y los retos que pueda tener durante del viaje, el personal de VITRAN podrá determinar cuál es el mejor servicio de VITRAN que su cliente debe utilizar. Si tiene alguna pregunta cuando está completando la Parte B, por favor contacte nuestra oficina al 340-773-1664, Ext. 4225 Por favor tenga presente que si no tiene Parte A, tendrá que retornar la Parte B al aplicante. Debemos recibir ambas partes A y B juntas. Solo los siguientes profesionales acreditados están autorizados a completar Parte B: _____Especialista de Rehabilitación _____Especialista de Orientación y Mobilidad _____Trabajadores Sociales _____Médico Acreditado _____Terapeuta Respiratorio _____Médico Asistente _____Oncólogo _____Podólogo _____Psicólogo _____Enfermera Practicante _____Siquiatra _____Terapista Físico _____Especialista en Audición _____Oftalmólogo/Oculista _____Especialista Independiente de Vida _____Terapista de Lenguaje PARTE B: Debe de ser completada por un Profesional Certificado en el Área de la Medicina, debe tener los conocimientos necesarios para poder verificar la funcionalidad del aplicante. Parte B debe ser sometida con Parte A. Nombre del Solicitante______________________________________________________ 9 Información requerida-Profesional en Medicina Autorizado Nombre_________________________________________________________________ Firma_________________________________ Fecha____________________________ Título Profesional_________________________________________________________ Especialidad______________________________________________________________ Número de Licencia________________________________________________________ Clínica o Agencia__________________________________________________________ Dirección________________________________________________________________ Número de Teléfono_______________________________________________________ Preguntas relacionadas con la discapacidad del aplicante. Por favor complete todas las áreas que aplican. Solicitudes incompletas serán devueltas al aplicante. Información Médica General o Información Sobre la Discapacidad Física El solicitante es mi paciente desde__________________________________ Fecha de la última evaluación del solicitante__________________________ 18. Por favor indique la naturaleza o condición de la discapacidad del paciente. Esta lista no es exclusive, enlista discapacidades que predominan basadas en solicitudes sometidas anteriormente. 10 ☐ Diabetes ☐ Enfermedad Renal en Etapa Terminal ☐ ¿Diálisis? ______ Si ______ No ¿Cuando?__________________________ ☐ Bajo Tratamiento Para el Cáncer Duración__________________________ ☐ Artritis: Especifique que tipo y el/la (s) área (a)_________________________ ☐ Amputación: Por favor especifique, Usa prótesis________________________ ☐ Condición Neurológica: Seleccione Una: ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Severo ☐ Grave ☐ Condición Neuromuscular ☐ Enfermedad Pulmonar: Si usa oxígeno, cuál es el uso: _________________ ☐ Enfermedad Cardiaca ☐ Parálisis ☐ Enfermedad Mental ☐ Mareos ☐ Lesión cerebral traumática ☐ Dificultad para respirar ☐ Legalmente Ciego ☐ Necesita Catéter ☐ Severa Discapacidad Visual ☐ Obesidad ☐ Alzheimer ☐ Autismo ☐ Demencia ☐ Otro: ______________ ☐ Discapacidad auditiva: Especificar el grado de pérdida auditiva __________ ☐ Trastornos Convulsivos: Tipos de convulsiones? _______________________ ¿Cada cuanto ocurren estas convulsiones? _______________________________ Después de cada convulsión, cuanto tiempo dura en recuperarse y volver a la normalidad? _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Después de las convulsiones tiene un aura? ☐ Si ☐ No ¿Qué le provoca las convulsiones? __________________________________________ 11 ¿Está tomando medicamentos para las convulsiones? ☐ Si ☐ No ¿Están las convulsiones bajo control? ☐ Si ☐ No ¿Tiene el/ella la capacidad de desplazarse en una forma segura y efectiva dentro de la comunidad? ☐ Si ☐ No ¿Cuándo fue la última convulsión del solicitante? __________________________ 19. ¿Es la condición (es) temporal? ☐ Si ☐ No Si es temporal, cuál es la duración prevista? ___________________________ 20. ¿Puede el solicitante viajar solo? ☐ Si ☐ No 21. ¿Hay condiciones ambientales que tendrían un impacto negativo en la condición del solicitante? ☐ Si ☐ No ¿Cuáles son esas condiciones? ____________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuál es el impacto? ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 22. ¿Siente usted que el solicitante podría ser entrenado para utilizar el servicio de buses de la ruta fija de una manera independiente segura y eficaz? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es no, por qué? ________________________________ ______________________________________________________________________ 23. ¿Qué tan lejos puede desplazarse el solicitante independientemente, propulsar una silla de ruedas, desplazarse sin algún equipo auxiliar y sin descansos prolongados? ☐ Sin movilidad funcional independiente ☐ Cuadras (500 pies = 1 cuadra) ☐ Desplazarse de forma independiente/en ruedas ¾ de milla con periodos de descanso cortos si es necesario. 24. ¿Cuánto tiempo puede esperar el solicitante en una parada de autobús con una banca bajo techo ? __________________________ 12 25. ¿Cuánto tiempo puede esperar el solicitante en una parada de autobús que no tenga una banca y no este techada ? __________________________ Discapacidad Cognitiva 1. ¿Cuál es el diagnóstico médico de la condición del solicitante? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. ¿Tiene el solicitante algún problema específico de conducta? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es Si, describa el problema________________________________ ____________________________________________________________________ 3. ¿Puede el solicitante viajar solo? ☐ Si ☐ No 4. ¿El solicitante viaja solo? ☐ Si ☐ No ☐ Direcciones con 1 instrucción ☐ Direcciones con 2 instrucciones ☐ Direcciones con 3 instrucciones ☐ Ninguna 5. ¿El solicitante sabrá que hacer si se pierde dentro de la comunidad ☐ Si ☐ No 6. ¿Será capaz el solicitante de reconocer y evitar cualquier peligro que pueda encontrar mientras viaja dentro de la comunidad? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es No, Explique___________________________ 7. ¿Puede el solicitante cruzar calles de forma segura? ☐ Si ☐ No 8. Seleccione todas las que aplican y proporcione información adicional si es necesario: ☐ Resolución de problemas ☐ Memoria de corto plazo ☐ Atención ☐ Problemas procesando información ☐ Perspectiva y planificación ☐ Seguridad cognitiva y buen juicio ¿Cómo podrían esta condiciones prevenir que el solicitante pueda de una manera segura utilizar los servicios de buses de la ruta fija? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13 Discapacidad Psicológica/Mental 1. ¿Qué es el diagnóstico médico de la condición del solicitante? ____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. ¿Cuál es el pronóstico para esta condición de función independiente?_______________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. ¿Ha recibido el solicitante prescripción medica para su condición? ☐ Si ☐ No Si es así, este medicamento le permite al solicitante desenvolverse dentro de la comunidad de manera segura? ☐ Si ☐ No 4. ¿Recientemente ha tenido alguna disminución en las funciones diarias debido a un ajuste en la medicación? ☐ Si ☐ No 5. ¿Tiene el solicitante alucinaciones auditivas o visuales? ☐ Si ☐ No Si su respuesta es Si, como afectan la habilidad del solicitante para desenvolverse dentro de la comunidad?_______________________________________________________ 6. ¿Presenta el solicitante ataques de Pánico o ansiedad en sitios cerrados o muy concurridos? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es Sí, Explique___________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. ¿Carece el solicitante de habilidades o destrezas que le puedan impedir utilizar el servicio de transporte de buses de la ruta regular de una manera segura? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es Sí, Explique___________________________________________ _______________________________________________________________________ Discapacidad Visual 14 1. ¿Qué es el diagnóstico médico de la condición del solicitante? ____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Mejor agudeza visual_____________________________________________________ 3. ¿Cuál es el pronóstico? ¿ Es esta condición estable, degenerativa o de alguna marera va a cambiar? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ¿Es capaz el solicitante de caminar al aire libre? ☐ Si ☐ No Si la respuesta es Sí, ¿Dónde puede caminar? ☐ Solo en su propiedad y hacia lugares familiares. ☐ Hacia lugares cercanos (en la misma cuadra). ☐ Hacia lugares más lejanos. 5. ¿Si el solicitante puede caminar al aire libre o alrededores solo, es capaz de cruzar las calles sin ayuda? ☐ En calles tranquilas con poco tránsito ☐ En las señales de tránsito ☐ En intersecciones con mucho tránsito ☐ En intersecciones con señales auditivas ☐ Otras Si el solicitante tiene vista parcial: 6. ¿Puede el solicitante dar pasos en las curvas? ☐ Si ☐ No 7. ¿Puede la visión del solicitante ser afectada de acuerdo a la iluminación? ☐ Luz solar muy fuerte ☐ Sitios con poca iluminación o sombreados ☐ Luz nocturna ☐ Otro 8. ¿La capacidad o habilidad del solicitante para viajar solo, se ve afectada por otras condiciones (impacto ambiental, por el sonido, o la habilidad de distinguir el flujo del transito.) ☐ Si ☐ No Explique________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 15 ¿Hay alguna otra información que nos desea brindar que puede ayudarnos a tomar la mejor decisión sobre su elegibilidad? ______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________