Programa de Subsidios, Recursos y Referencias
Programa de Subsidios, Recursos y Referencias SOLICITUD PRELIMINAR Application No.: ____ NOMBRE DEL SOLICITANTE: ____________________SS#_______________(Obligatorio) DIRECCIÓN POSTAL:_______________________________________ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________ Nº DE TELÉFONO: ____________________ _________________ ________________ TRABAJO CELL HOGAR LUGAR DE TRABAJO: _____________________________ _# Teléfono ________________ ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ ¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE? SÍ NO INGRESO ANUAL: $_____________ INGRESOS DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS: $_____________ TAMAÑO DE LA FAMILIA: _______ Nombre del niño(s) que solicitan asistencia Fecha de nacimiento 1. 2. 3. 4. 5. Proveedor de elección: _______________________________________________________ Por la presente certifico que la información anterior es correcta y verdadera. Entiendo que la información será verificada. También entiendo que la información falsa deliberada resultará en un retraso o descalificación de mi subsidio para el cuidado de niños. …
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Programa de Subsidios, Recursos y Referencias SOLICITUD PRELIMINAR Application No.: ____ NOMBRE DEL SOLICITANTE: ____________________SS#_______________(Obligatorio) DIRECCIÓN POSTAL:_______________________________________ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________ Nº DE TELÉFONO: ____________________ _________________ ________________ TRABAJO CELL HOGAR LUGAR DE TRABAJO: _____________________________ _# Teléfono ________________ ESCUELA O PROGRAMA DE ADIESTRAMIENTO: ___________________________________________ ¿ERES UN PADRE ADOLESCENTE? SÍ NO INGRESO ANUAL: $_____________ INGRESOS DE MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS: $_____________ TAMAÑO DE LA FAMILIA: _______ Nombre del niño(s) que solicitan asistencia Fecha de nacimiento 1. 2. 3. 4. 5. Proveedor de elección: _______________________________________________________ Por la presente certifico que la información anterior es correcta y verdadera. Entiendo que la información será verificada. También entiendo que la información falsa deliberada resultará en un retraso o descalificación de mi subsidio para el cuidado de niños. ______________________ __________________ Firma del solicitante Fecha Official use only [ ] ELIGIBILITY [ ] COMPLETED [ ] NO LONGER INTERESTED [ ] NO SHOW [ ] OTHER [ ] INELIGIBILITY [ ] INSUFFICIENT HOURS [ ] NOT IN COMPONENT [ ] OVERQUALIFIED Si se determina que es elegible, se le colocará en la lista de espera en disponibilidad de fondos; sin embargo, si no es elegible, se le notificará. Marque uno Soltero(a) Casado(a) Knud Hansen Complex Bldg. A • 1303 Hospital Ground • St. Thomas, Virgin Islands 00802 • (340) 774-0930 #129 Golden Rock • Christiansted, St. Croix, Virgin Islands 00820 • (340) 772-7147