USVI Public Records

Document text

SCSEP Participant Form  OMB Approval Number:  1205­0040  Expiration Date:   10/31/10  Sub­grantee______________  Local Site______________  Case Worker_______________  Participant Information  1.  Last name ______________________  2.  First name__________________________  3.  Middle initial___________  4.  Social Security #____________________  4a. Participant ID ____________                   5.  Home phone (____) ________________  6.  Mailing address  ______________________________________________________________________  a. Number and Street, Apt. Number; or PO Box  ______________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  b. City                                                                                             c.  State  ______________________________________________________________________  d. ZIP Code                                                                                     e. County  6a. Participant’s e­mail address ______________________________________________  6b. Emergency contact:   Name_________________  Phone (____) _________________  Relationship ________________________________  7.  State of residence if different from mailing address ____________________________  8.  Homeless  Yes  No  8a. Urban/rural  Urban  Rural  9.  Application date for enrollment or re­enrollment ____________________(MM/DD/YYYY)  Eligibility Information  10.  Date of birth________________(MM/DD/YYYY)  11.  Number in family______  12.  Receiving public assistance?  (Check as many as apply)  a. No  b. Supplemental Security Income (SSI)  c. TANF  d. State or local welfare (General Assistance)  e. Food Stamps  f.  Subsidized housing  g. Social Security Disability (SSDI)  h. Other (specify)_____________________  Authorized for Local Reproduction  ETA­9120  (Revised February 2009)  This reporting requirement is approved under the Paperwork Reduction Act of 1995, OMB Control No. 1205­0040.  Persons are not required to  respond to this collection of information unless it displays a currently valid OMB number.  Public reporting burden for this collection of  information required to obtain or retain benefits (PL 109­365 Sec 501­518) is estimated to average twelve (12) minutes per response; including  the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the  collection of information.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection, including suggestions for  1 SCSEP Participant Form  reducing this burden, to the U.S. Department of Labor, Division of Adult Services, Room S­4203, 200 Constitution Avenue, NW, Washington,  DC 20210 (PRA Project 1205­0040).  2 SCSEP Participant Form  13.  Employed prior to participation?  i. Employed  ii. Employed, but with notice of termination  iii. Not employed  14.  Total includable family income (12­month or 6­month annualized)  $______________  15.  Family income at or below 100% of poverty level?  Yes  No  16.  Formerly a participant in any SCSEP project?  Yes  No  17.  *Transferred from another project?  Yes  No  If yes, specify prior grantee code _____________________________________  Date of transfer ____________________________  17a. *Change of sub­grantee?  Yes  No  If yes, specify prior sub­grantee code __________________________________  Date of change __________________________  Other Personal Characteristics and Information  18.  Gender  Male  Female  Did not voluntarily report  19.  Ethnicity:  Hispanic, Latino, or Spanish origin?  Yes  No  Did not voluntarily report  20.  Race (Check as many as apply)  a. American Indian or Alaskan Native  b. Asian  c. Black, African American  d. Native Hawaiian/Pacific Islander  e. White  f. Did not voluntarily report  21.  Education ________ last grade completed (Select one code from following list)  00=no grade school  88=GED or certificate of equivalency for HS  18=master's degree  1­11 years of school  13­15 years of school completed  (1­3 years of college)  19=doctoral degree  A11=completed 12 years of  school but no HS diploma  16=BA/BS or equivalent  21=vocational/technical  degree  12=HS diploma  17=education beyond a bachelor's degree  22=associate's degree  22.  Limited English Proficiency (LEP)  Yes  No  *No data entry in SPARQ.  Field is system­generated.  3 SCSEP Participant Form  23.  If LEP, please specify primary language _____ (Select one code from following list)  10.  Amharic  20. Hebrew  30. Mon­Khmer (Cambodian)  40. Spanish  11. Arabic  21. Hindi  31. Navajo  41. Tagalog  12. Armenian  22. Miao (Hmong)  32. Persian (including Dari)  42. Thai  13. Bosnian  23. Italian  33. Polish  43. Urdu  14. Cantonese (Yue)  24. Hungarian  34. Portuguese  44. Vietnamese  15. French  25. Ilocano  35. Punjabi  45. Yiddish  16. French Creole  26. Japanese  36. Russian  46. Other_____  17. German  27. Korean  37. Samoan  ____________  18. Greek  28. Laotian  38. Serbo­Croatian  19. Gujarathi  29. Mandarin  39. Somali  24.  Low literacy skills?  Yes  No  25.  Veteran (or eligible spouse of veteran)?  a. Veteran  b. Eligible spouse of veteran  c. Non­covered person  26.  Disability?  Yes, self­report  No  Yes, documentation  Did not voluntarily report  27.  At risk of homelessness?  Yes  No  28.  Displaced homemaker?  Yes  No  29.  Failed to find employment after using WIA Title I?  Yes  No  30.  Low employment prospects?  Yes  No  31.  Personal characteristics comments  4 SCSEP Participant Form  Certification  I hereby certify that the above information is true and accurate to the best of my  knowledge and belief.  I understand that if I intentionally provide inaccurate  information, I may be terminated from the SCSEP program and may be subject to  legal penalties.  32.  Signature of applicant  ______________________________________  33.  Date of signing  _______________________ (MM/DD/YYYY)  5 SCSEP Participant Form  Eligibility Determination  34.  Eligible  Ineligible  35.  If ineligible, reason (Check as many as apply)  a. Age  b. Income  c. Residence outside of state  d. Failed to complete application or provide required documentation  e. Other (specify) ________________________________________  36.  If ineligible, action taken (Check as many as apply)  a. Referred to One­Stop  b. Referred to social services  c. Referred to another project  d. Placed in unsubsidized employment pursuant to MOU  e. Other (specify) _________________________________________  Enrollment Information  37.  Placed on waiting list?  Yes  No  38.  Community service assignment?  Yes  No  38a. Recovery Act (ARRA) enrollment?  Yes  No  38b. Date moved to regular program __________________________ (MM/DD/YYYY)  39.  Grantee name __________________________________________________  39a. County of authorized position _____________________________________  40.  Co­enrollments? (Check as many as apply)  a. WIA  b. Employment Service  c. Adult Education  d. College/Community College  e. Other (specify) ____________________________________________________  f. None  40a. Date of orientation _______________________ (MM/DD/YYYY)  40b. Date of last physical or waiver ______________________ (MM/DD/YYYY)  40c. Date of last IEP __________________________ (MM/DD/YYYY)  6 SCSEP Participant Form  40d. Job interest codes:   1________        2 ________        3________  1. Art, Design, Entertainment,  Sports, and Media  8. Food Preparation and Service  15. Production, Assembly, Light  Industrial  2. Business and Financial  Operations  9. Healthcare  16. Protective Service  3. Community and Social Services  10. Legal  17. Retail, Sales, and Related  4. Computer and Mathematical  11. Maintenance and Custodial  18. Self­Employment  5. Construction, Installation, and  Repair  12. Management  19. Transportation and Material  Moving  6. Education, Training, and Library  13. Office and Administrative  Support  7. Farming, Fishing, and Forestry  14. Personal Care and Service  41.  Enrollment comments  42.  Signature of director or authorized representative  ____________________________________________  43.  Date of eligibility determination  __________________________(MM/DD/YYYY)  7 Recertification  44.  Number in family______  45.  Total includable family income (12­month or 6­month annualized)  $_____________  Certification  I hereby certify that the above information is true and accurate to the best of my  knowledge and belief.  I understand that if I intentionally provide inaccurate  information, I may be terminated from the SCSEP program and may be subject to  legal penalties.  46.  Signature of participant on recertification ____________________________  47.  Eligible  Ineligible  48.  If ineligible, reason (Check as many as apply)  a. Income  b. Failed to complete application or provide required documentation  c. Other (specify) ________________________________________  49.  Signature of director or authorized representative on recertification  ______________________________________  50.  Date of recertification determination ______________________ (MM/DD/YYYY)  Waiver of Durational Limit  51.  Severe disability?  Yes  No  51a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY)  52.  Frail?  Yes  No  52a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY)  53.  Old enough for but not receiving SS Title II?  Yes  No  53a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY) 54.  Severely limited employment prospects in area of persistent unemployment?  Yes  No  54a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY)  55.   Limited English Proficiency (LEP)?  Yes  No  55a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY)  56.   Low literacy skills?  Yes  No  56a. Date of last update ______________________ (MM/DD/YYYY)  57.   *75 or over?  Yes  No  58.  Recertification/waiver comments  9 *No data entry in SPARQ.  Field is system­generated.  10